ملاسما و روش های درمان

ملاسما، یک بیماری پوستی مزمن است که در آن، مقدار زیادی ملانین (رنگدانه پوستی) در مناطقی که در معرض اشعه ماوراء بنفش هستند، تولید می‌شود. درمان ملاسما طولانی و پیچیده است و به‌طور معمول با مشکلاتی مانند عود و مقاومت در برابر درمان همراه است. پاتوژنز (مکانیسم بروز بیماری) ملاسما شامل آسیب‌شناسی‌های متعددی خارج از سلول‌های رنگدانه پوست است که بسیار پیچیده است. این عوامل شامل پیری نوری (آسیب به پوست ناشی از نور خورشید)، بیش‌فعالی ملانوسیت‌ها (سلول‌های تولید کننده ملانین)، افزایش تعداد ماست سل‌ها (سلول‌های محافظتی پوست)، افزایش عروق و آسیب به غشای پایه (ساختار پشتیبانی پوست) می‌باشد. به علاوه، لکه‌ها و ضایعات پوستی مرتبط با ملاسما و پوست اطراف آن دارای نزدیک به ۳۰۰ ژن متفاوت با پوست سالم هستند. در گذشته، درمان ملاسما به‌طور سنتی با استفاده از عوامل موضعی مانند هیدروکینون، ترتینوئین، گلوکوکورتیکواستروئیدها و فرمول‌های مختلف انجام می‌شد. با این حال، روش‌های فعلی شامل استفاده موضعی از انواع محصولات، لایه‌برداری شیمیایی، درمان‌های لیزر و نور، مزوتراپی، میکرونیدلینگ و/یا درمان‌های سیستمیک است. برنامه درمانی برای بیماران مبتلا به ملاسما با حذف عوامل خطر، محافظت قوی در برابر اشعه ماوراء بنفش و استفاده موضعی از عوامل روشن‌کننده پوست آغاز می‌شود. درمان هیپرپیگمانتاسیون (افزایش رنگدانه در پوست) به صورت تنها ممکن است بی‌اثر باشد مگر اینکه با روش‌های حفظ و بهبود وضعیت پوست در مقابل نور ترکیب شود. در این بررسی، ما نشان می‌دهیم که داشتن دانش عمیق درباره ارتباط مناسب و برقراری رابطه با بیمار، به دست‌آوردن پایبندی و انطباق خوب در این روش طولانی‌مدت، زمان‌بر و دشوار کمک می‌کند.

کلمات کلیدی: ملاسما، هیپرپیگمانتاسیون، مکانیسم بروز ملاسما، درمان ملاسما، درمان لیزری، پیری نوری، لایه‌برداری شیمیایی، هیدروکینون

معرفی:

ملاسما (کلواسما) یک بیماری پوستی مزمن اکتسابی است که تولید بیش از حد ملانین (رنگدانه پوستی) در مناطقی که به اشعه ماوراء بنفش معرض هستند را دربرمی‌گیرد. این بیماری معمولاً با ظهور ماکول‌ها و لکه‌های نامنظم و متقارن که رنگ قهوه‌ای روشن تا تیره دارند، اغلب در صورت و گاهاً در گردن و ساعد پدیدار می‌شود. علت دقیق بروز ملاسما هنوز کاملاً مشخص نشده است. با این حال، مشخص است که این بیماری در بین زنانی با پوست تیره‌تر (طبقه‌بندی فتوتیپ III-V پوست فیتزپاتریک) در دوره سوم و چهارم عمر بیشتر رخ می‌دهد. عوامل هورمونی مانند مصرف داروهای ضدبارداری خوراکی، بارداری، عوامل ژنتیکی، التهاب مزمن پوست و تعرض طولانی به تابش خورشید به طور قابل توجهی بر روی مکانیسم بروز و پیدایش ملاسما تأثیر دارند. ملاسما معمولاً ناشی از عواملی مانند حساسیت نوری، بیماری‌های تیروئید، بیماری‌های کبدی، تومورهای تخمدان، مصرف برخی مواد غذایی، آلودگی به عوامل انگلی و حتی افزایش استرس ایجاد می‌شود. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که شیوع ملاسما در جمعیت عمومی از ۱٪ تا ۹-۵۰٪ در جمعیت‌های در معرض خطر متغیر است. برخی از بیماری‌ها اغلب به دلیل مشترکی با ملاسما بروز می‌کنند، اما تنها تعداد کمی گزارش در ادبیات درباره رابطه آنها با ملاسما وجود دارد. نامنظمی در دوره قاعدگی به عنوان علامتی از سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و مقاومت به انسولین بیشتر در زنان مبتلا به ملاسما شناخته شده است. همچنین گزارش‌ها نشان داده‌اند که اختلالات عملکرد تیروئید و افسردگی که ممکن است به دلیل عدم تعادل هورمونی باشد نیز در این بیماران دیده می‌شوند. شرایط روانپزشکی مانند افسردگی و استرس در ۷۶٪ از بیماران مبتلا به ملاسما تشخیص داده شده است.

تصویری از پیچیدگی عوامل مؤثر در ایجاد ملاسما در شکل ۱ نمایش داده شده است.

اصطلاح “ملاسما” از کلمه یونانی “mélas” به معنای سیاه گرفته شده و به توصیف بالینی این بیماری ارتباط دارد. در ادبیات پزشکی باستان (470-360 قبل از میلاد)، بقراط برای توصیف یک سری از اختلالات رنگدانه پوست از این اصطلاح استفاده کرد که تحت تأثیر تابش خورشید، تغییرات دما و التهاب پوست بدتر می‌شوند.

این بیماری تأثیر قابل توجهی بر سلامت عاطفی و روانی دارد و کیفیت زندگی بیماران را به شدت تحت تأثیر قرار می‌دهد. متأسفانه، این بیماری اغلب نادیده گرفته می‌شود و به طور نادرست فقط به عنوان یک نقص زیبایی در نظر گرفته می‌شود، که باعث تشخیص نادرست و درمان نامناسب می‌شود. بیماران مبتلا به ملاسما اغلب احساس خجالت، سرخوردگی و عدم اطمینان را تجربه می‌کنند. در سال ۲۰۱۹، داباس و همکاران، فراوانی اختلالات روانی در افراد مبتلا به اختلالات رنگدانه‌ای مورد بررسی قرار دادند و نتایج به وضوح نشان دادند که بروز اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به ملاسما افزایش می‌یابد. همچنین، ابزارهایی برای ارزیابی کیفیت زندگی مرتبط با سلامتی خاص (HRQOL) توسعه و تأیید شده‌اند. این ابزارها مناطقی از زندگی بیمار را که بیشتر تحت تأثیر این بیماری قرار می‌گیرند و تأثیر آن روی سطح عملکرد کلی را شناسایی می‌کنند. این ابزارها شامل مقیاس کیفیت زندگی ملاسما (MELASQOL) و پرسشنامه چندبعدی برای ارزیابی کیفیت زندگی در ملاسما (HRQ-melasma) هستند. ناحیه ملاسما و شاخص شدت ملاسما (MASI) به عنوان معیارهای قابل اعتمادی برای اندازه‌گیری شدت این بیماری مورد استفاده قرار می‌گیرند. برای اندازه‌گیری دقیق شدت بیماری، تحت تأثیر قرار گرفتن ناحیه‌های مختلف بدن و پیشرفت ضایعات کافی است.

درمان ملاسما به دلیل مقاومت و عود بیماری، طولانی مدت و پیچیده است. بنابراین، درک مسیرهای پاتولوژیک بسیار مهم است تا بتوان درمانی موثر و پیشگیری از این بیماری را پیش برد.

مکانیسم‌های مولکولی پاتولوژیک ملاسما بسیار پیچیده است. اینکه تنها ملانوسیت‌ها درگیر بیماری هستند، در ابتدا فرض می‌شد. اما در سال‌های اخیر، مطالعات بسیاری نشان داده‌اند که این اختلالات به طور گسترده‌تری از سلول‌های رنگدانه پوست تأثیر می‌گذارند. این شامل تعامل کراتینوسیت‌ها، فعال شدن غیرطبیعی ملانوسیت‌ها، تجمع ملانین و ملانوزوم در اپیدرم و درم، افزایش تعداد ماست سل‌ها، افزایش عروق، آسیب غشای پایه، ناهنجاری‌های ماتریکس خارج‌سلولی پوست و پیری نوری (الاستوز خورشیدی) است.

بیماران مشخصه‌ها و بافت‌شناسی پیچیده‌ای را نشان می‌دهند که نشان‌دهنده دخالت مسیرهای پاتولوژیک متعدد است. تحلیل فعالیت ژنتیکی ضایعات پوستی مرتبط با ملاسما نشان داده است که نزدیک به ۳۰۰ ژن به طرق مختلف در ضایعات پوستی و در پوست اطراف بیان می‌شوند. این نشان می‌دهد که پاتوژنز این بیماری بسیار پیچیده است.

پیری نوری، الاستوز خورشیدی و ناهنجاری‌های ماتریکس خارج‌سلولی از جمله وضعیت‌های پاتولوژیک مرتبط با ملاسما هستند. الاستوز خورشیدی به تجمع الیاف الاستیک و تغییرات بافت الاستیک پس از تعرض به نور خورشید مربوط می‌شود. اشعه UVA که به عمق لایه‌های درم نفوذ می‌کند، نقش مهمی در توسعه این وضعیت پاتولوژیک دارد. در حدود ۹۳ درصد از بیماران مبتلا به ملاسما الاستوز خورشیدی در درجه متوسط تا شدید داشته‌اند. تغییرات قابل توجهی در ماتریکس خارج‌سلولی و الاستوز خورشیدی در پوست مبتلا به ملاسما مشاهده شده است. بنابراین، بهتر است ملاسما را نه تنها به عنوان یک بیماری ملانوسیت‌ها درک کنیم، بلکه به عنوان یک وضعیت پاتولوژیک نزدیک به پیری نوری پوست در نظر بگیریم.

یکی از ویژگی‌های ملاسما، فعال شدن غیرطبیعی ملانوسیت‌ها و افزایش ملانوژنز است. یک ملانوسیت با ۳۶ کراتینوسیت در ارتباط است تا یک واحد ملانین اپیدرمی را تشکیل دهد. در علاوه بر اشعه UVA، اشعه UVB هم نقش مهمی در تحریک تولید فاکتورهای رشد ملانوسیت‌ها دارد. این فاکتورها شامل فاکتور سلول‌های بنیادی، فاکتور رشد فیبروبلاست پایه، اینترلوکین ۱، اندوتلین ۱، نیتریک اکسید سنتاز القایی، آدرنوکورتیکوتروپین و پروستاگلاندین E2 هستند. این محصولات به طور مستقیم و غیرمستقیم ملانوژنز را القا می‌کنند. همچنین، تأثیر اشعه UVA بر تنظیم گیرنده‌های MSH، که به عنوان گیرنده‌های ملانوکورتین ۱ شناخته می‌شوند، منجر به افزایش اتصال هورمونی و تولید ملانین می‌شود. علاوه بر این، در پاسخ به اشعه UVA، پروپیوملانوکورتین ترشح شده توسط غده هیپوفیز، که پس از ترجمه شکاف می‌شود و MSH و ACTH را ایجاد می‌کند، به طور غیرمستقیم تیروزیناز را فعال می‌کند.

تولید ۱٬۲-دی اسیل گلیسرول درون‌زا (DAG) و تشکیل اکسید نیتریک (NO) به همراه سنتز مونوفسفات گوانیلات حلقوی (cGMP) نیز به عنوان مسیرهای سیگنالینگ دیگری عمل می‌کنند که تحریک ملانوژنز را ناشی از اشعه UVA می‌کنند. همچنین، فیبروبلاست‌های پوست ترشح کننده‌های سیگنالینگ Wnt هستند که ملانوژنز و انتقال ملانوزوم را تحریک می‌کنند. بنابراین، نقش فیبروبلاست‌ها در پاتوژنز چند وجهی ملاسما بسیار مهم است.

5. آسیب غشای

اشعه ماوراء بنفش باعث آزاد شدن و فعال شدن MMP2 و MMP9 از ماست سل ها می شود که با تخریب کلاژن IV و VI در غشای پایه همراه است [3]. آسیب به غشای پایه همچنین به ملانوسیت‌ها و مولکول‌های ملانین اجازه می‌دهد تا به داخل درم مهاجرت کنند، که به ماهیت مداوم و عودکننده ملاسما کمک می‌کند. به همین دلیل، یک مشکل مهم، انتخاب مناسب درمان و استفاده دقیق از تکنیک های لیزر است که در صورت استفاده نامناسب، ممکن است روند بیماری را بدتر کند.

2.6. جزء ژنتیکی

ملاسما در افرادی با پوست تیره‌تر که استعداد خانوادگی (مولفه ژنتیکی) یک عامل خطر مهم در نظر گرفته می‌شود، شایع است. این وضعیت پوستی در خواهران دوقلو گزارش شد در حالی که در خواهر غیر دوقلو دیگر ایجاد نشد که نشان دهنده استعداد ابتلا به این بیماری است [52]. یک نظرسنجی بین‌المللی که در بین زنان تحت درمان ملاسما انجام شد، نشان داد که 48 درصد از پاسخ‌دهندگان، سابقه خانوادگی ملاسما را تأیید کردند که 97 درصد موارد در یکی از بستگان درجه یک رخ می‌داد. یک مطالعه برزیلی وقوع ملاسما را در 56.3 درصد از بیماران مبتلا به ملاسما نشان داد [54]. تجزیه و تحلیل ریزآرایه پوست هایپرپیگمانته از بیماران مبتلا به ملاسما، کاهش ژن H19 را نشان داد که در پوست بیمارانی که تحت تأثیر ملاسما قرار نگرفته بودند، مشاهده نشد [55]. یک مطالعه transcriptomic نشان داد که 279 ژن به طور متفاوت در پوست ضایعاتی و پوستی بیان می شوند. تجزیه و تحلیل بیوانفورماتیک منجر به نتیجه‌گیری از تنظیم مثبت ژن‌های دخیل در تولید ملانین (TYR، TYRP1، DCT، و SILV) و کاهش ژن‌های دخیل در متابولیسم لیپید (PPARA، آراشیدونات 15-لیپوکسیژناز، نوع B، دی‌آسیل‌گلیسرول O-Acyltransferase2- شد. مانند 3 و فعال کننده گاما PPAR 1 آلفا) [22]. اگرچه تلاش‌های زیادی برای شناسایی الگوی تفکیک مندلی انجام شده است، اما هنوز باید کشف شود.

3. مدیریت

به نظر می رسد درمان ملاسما به دلیل پیچیده، چند عاملی و چند سطحی، مقاومت درمانی و میزان عود بالا، بسیار دشوار است. پیش از این، مدیریت درمانی مبتنی بر درمان موضعی بود که عود و تشدید بیماری را از بین نمی برد. هنگام درمان ملاسما، عدم تعادل هورمونی باید در نظر گرفته شود. عامل اساسی محافظت از نور است و گام مهم دیگر استفاده از رویکرد ترکیبی چندوجهی با درمان نگهدارنده مناسب است. اصول اصلی درمان تغییر رنگ در ملاسما عبارتند از: مهار مسیرهای سنتز ملانین، کاهش انتقال ملانوزوم از ملانوسیت به کراتینوسیت و ارتقای مسیرهای حذف ملانین. یک رویکرد درمانی ایده آل باید مکانیسم های بیماری زایی مختلف را در بر گیرد تا بهترین نتایج ممکن را به دست آورد. اساس کار محافظت از نور در تمام طول سال با فیلترهای باند پهن با فاکتور حفاظتی بسیار بالا (SPF 50+ و PPD+++ یا PPD++++) [56] و همچنین محافظت در برابر نور خورشید به شکل لباس محافظ و اجتناب از اوج قرار گرفتن در معرض تابش است. به طور سنتی، ملاسما با عوامل موضعی، از جمله هیدروکینون (HQ) (مهارکننده تیروزیناز)، ترتینوئین، گلوکوکورتیکواستروئیدها و فرمول‌های مختلف درمان می‌شود. HQ برای مدت طولانی درمان خط اول بوده است، اما نگرانی ها در مورد عوارض جانبی آن باعث استفاده از جایگزین های بالقوه ایمن تر و خروج HQ در بسیاری از کشورها شده است. رویکرد فعلی شامل استفاده موضعی از انواع مواد، لایه برداری شیمیایی، لیزر و درمان های نور، مزوتراپی و میکرونیدلینگ یا استفاده از درمان سیستمیک است [21]. جدیدترین و نوآورانه‌ترین روش‌های درمان بیماری‌های پوستی و کاهش علائم پیری که در ملاسما نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند، شامل سلول‌های بنیادی و فرآورده‌های آنها می‌شود [57]. فاکتور سلول های بنیادی (SCF) نشان دهنده افزایش بیان در هایپرپیگمانتاسیون در ملاسما، لنتیگو یا کک و مک است. می توان از آن به عنوان یک هدف برای توسعه درمان های جدید برای هایپرپیگمانتاسیون از طریق مهار SCF استفاده کرد [58].

3.1. درمان دارویی

داروهای موضعی هنوز اولین انتخاب برای درمان بیماری های هیپرپیگمانتاسیون هستند، و HQ استاندارد طلایی برای درمان ملاسما در بسیاری از کشورها است. این یک ترکیب شیمیایی آلی از گروه فنل است که همچنان محبوب‌ترین و یکی از مؤثرترین عوامل ضد ملانوژن است و با مهار رقابتی تیروزیناز از تبدیل 1-3،4-دی هیدروکسی فنیل آلانین به ملانین جلوگیری می‌کند [59]. مطالعات نشان داد که کرم ترکیبی سه گانه از 4% HQ، 0.05% ترتینوئین و 0.01% فلووسینولون استوناید کمی موثرتر از 4% HQ به تنهایی یا در ترکیب دوگانه بود. بنابراین، این تنها داروی حاوی HQ است که توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) تایید شده است [60،61،62،63،64]. مسائل ایمنی مربوط به HQ متاسفانه هنوز بحث برانگیز و نامشخص است، به همین دلیل است که کمیسیون اروپا این ماده را به دلیل عوارض احتمالی آن، مانند اکرونوز اگزوژن، دپیگمانتاسیون دائمی یا حتی خطر بالقوه سرطان ناشی از متابولیت های HQ ممنوع کرده است. بنزوکینون ها) [65،66]. این منجر به جستجوی بیشتر برای جایگزین هایی با کارایی مشابه و خطر کمتر عوارض جانبی شد.

جدول 1 برخی از درمان های دارویی موضعی ممکن برای ملاسما و مسیرهای بیماری زایی که بر آنها تأثیر می گذارد را خلاصه می کند. موادی که اخیراً در ملاسما استفاده می شوند مانند 4-n-butylresorcinol، ترانکسامیک اسید (TA)، سیستامین، نیاسینامید، پیکنوژنول یا تیامیدول به نظر می رسد یک درمان جایگزین امیدوارکننده با نتایج رضایت بخش باشد. با این حال، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده با دارونما شامل گروه‌های بزرگی از بیماران برای تأیید اثربخشی این مواد ضروری است [67،68].

ترتینوئین 0.05-0.1٪ با مهار رونویسی تیروزیناز و قطع سنتز ملانین، رنگدانه های پوست را کاهش می دهد. رتینوئیدها همچنین از متابولیسم و گردش کراتینوسیت ها پشتیبانی می کنند، انتقال ملانوزوم را کاهش می دهند و از دست دادن ملانین را تسریع می کنند، و همچنین نفوذ اپیدرمی سایر داروهای موضعی را تسهیل می کنند [69،70]. اگرچه ترتینوئین ممکن است در کاهش تغییر رنگ موثر باشد، معمولا حداقل 24 هفته طول می کشد تا به بهبود بالینی دست یابد و این درمان ممکن است با هیپرپیگمانتاسیون ثانویه تا تحریک ناشی از رتینوئید همراه باشد [71،72]. رتینوئیدهای دیگر نیز برای درمان ملاسما استفاده شده اند، از جمله آداپالن، تازاروتن و ایزوترتینوئین موضعی [73،74].

ترانکسامیک اسید خوراکی نیز باید در درمان ملاسما در نظر گرفته شود که حتی در دوزهای پایین (مثلاً 500 میلی گرم در روز) در بررسی های سیستماتیک به عنوان یک داروی مؤثر و ایمن در تک درمانی یا در ترکیب با روش های معمول درمان ارائه می شود [75]. ,76,77]. TA یک عامل ضد فیبرینولیتیک است که از طریق مکانیسم‌های مختلفی از جمله مهار فعالیت تیروزیناز ملانوسیت اپیدرمی، جلوگیری از اتصال پلاسمینوژن به کراتینوسیت‌ها و کاهش α-MSH روی هیپرپیگمانتاسیون تأثیر می‌گذارد [78]. با کاهش غلظت آراشیدونیک اسید، پروستاگلاندین ها و لکوترین ها در کراتینوسیت ها به عنوان یک مهارکننده پلاسمین عمل می کند. TA همچنین از طریق سرکوب VEGF و EDN1 رگزایی را مهار می کند. این ماده یکی از معدود روش های درمان نئوواسکولاریزاسیون در این بیماری است. شایع ترین عوارض جانبی TA خوراکی گزارش شده در مطالعات شامل الیگومنوره، ناراحتی گوارشی، سردرد و تحریک پوستی گذرا است [79،80،81]. طبق این مطالعات، این ماده خطر ترومبوآمبولی را افزایش نمی دهد. با این حال، غربالگری مناسب برای عوامل خطر شخصی و خانوادگی، صلاحیت و معاینه فیزیکی بیماران قبل از شروع درمان یک عنصر بسیار مهم در اجتناب از این نوع عوارض است [76،82]. تحقیقات بیشتر برای تعیین دوز بهینه و رژیم درمانی و درمان ترکیبی احتمالی با TA مورد نیاز است. شایان ذکر است که این ماده را می توان به صورت موضعی، به صورت تزریقی به عنوان مزوتراپی یا میکرونیدلینگ [2] نیز استفاده کرد، اما تجویز خوراکی TA بهترین نتایج بالینی را نشان داد.

ماده امیدوارکننده دیگر تیامیدول، یک مهارکننده تیروزیناز است که در جلوگیری از تغییرات رنگدانه ناشی از اشعه UVB موثر است [83]. لیما و همکاران در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده، یک کرم با 0.2٪ تیامیدول را با کرمی با 4٪ HQ مقایسه کرد که نتایج آن بسیار تعجب آور بود زیرا بهبود پس از 90 روز استفاده از داروهای فوق در هر دو گروه تفاوتی نداشت [84] . تیامیدول را می توان یک گزینه درمانی مناسب برای بیماران مبتلا به ملاسما در نظر گرفت که تحمل ضعیفی نسبت به درمان یا شکست درمان با HQ دارند [85،86].

با این حال، سایر فرمولاسیون هایی که به طور معمول به صورت خوراکی در مطالعات اعمال شده روی پوست تجویز می شدند، آنتی اکسیدان هایی مانند اسید اسکوربیک و روی بودند [87،88]. اسید اسکوربیک از طریق اثر آنتی اکسیدانی و برهمکنش با یون های مس در محل فعال تیروزیناز، یک مهارکننده ملانوژنز است [89]. با استفاده موضعی از هر دو ویتامین C و روی، بیماران مورد مطالعه شاهد بهبود ضایعات پوستی با عوارض جانبی نسبتاً جزئی بودند [90،91]. استفاده از آنتی اکسیدان های طبیعی نیز نتایج مثبتی را به همراه داشت. موادی مانند جینسنگ قرمز کره ای، عصاره های گیاهی از جمله عصاره ارکیده و جعفری اثربخشی و تحمل خوبی را نشان دادند. بنابراین، آنها را می توان به عنوان یک درمان کمکی برای ملاسما در نظر گرفت [92،93،94].

این موادی که به صورت موضعی استفاده می شوند را می توان به عنوان یک مرحله اضافی در ملاسما درمانی و برنامه مراقبت از پوست بیماران مبتلا به ملاسما گنجاند. با این حال، باید به خاطر داشت که آنها پتانسیل کمی برای عمل دارند، که بسیار کمتر از HQ است.

در درمان خوراکی این بیماری، ارزش آن را دارد که مکمل‌هایی با آنتی‌اکسیدان‌های استفاده شده به‌صورت سیستمیک برای کاهش استرس اکسیداتیو، به عنوان مثال، پیکنوژنول در نظر گرفته شود. این ماده یک عصاره گیاهی استاندارد شده از پوست درخت کاج Pinus pinaster است. این عصاره از پروسیانیدین ها، پلی فنول ها، اسیدهای فنولیک و سینامیک و گلیکوزیدهای آنها تشکیل شده است. مزیت اصلی آن دسترسی زیستی بالا، اثر هم افزایی مواد تشکیل دهنده و بروز کم عوارض جانبی هنگام مصرف خوراکی است. در مطالعات، بیماران مبتلا به ملاسما تنها پس از یک ماه درمان با پیکنوژنول، کاهش هیپرپیگمانتاسیون را گزارش کردند [87،95،96].

یکی دیگر از مسیرهای هدف در درمان ملاسما، تعامل بین کراتینوسیت ها و ملانوسیت ها است. چندین عامل آرایشی در دسترس هستند، مانند نیاسینامید و سویا، که به گیرنده 2 فعال شده با پروتئاز (PAR-2) متصل می شوند و انتقال ملانوزوم ها را به کراتینوسیت های اطراف متوقف می کنند [89]. مهارکننده های پروتئاز سرین، لکتین ها و نئوگلیکوپروتئین ها نیز بر این فرآیند تأثیر می گذارند [65].

پیشرفت‌های اخیر در درمان دارویی ملاسما شامل اقدامات بسیار خاصی است که پیوندهای مختلف در مسیرهای پاتوژنتیک ملاسما را هدف قرار می‌دهد. جایگزین های درمانی برای عوامل موضعی سنتی مانند عوامل siRNA مورد بررسی قرار گرفته است [97]. استفاده از MITF-siRNA به عنوان یک پپتید هدف ترانس درمال مسیر تیروزیناز را بدون عوارض جانبی عمده مهار می کند. این گزینه جدید همچنین در درمان ملانوما نویدبخش است و برای استفاده روزانه در خانه به اندازه کافی ایمن است.

یکی دیگر از یافته های بسیار جالب و امیدوارکننده استفاده از متفورمین بر روی پوست است. این داروی ضد دیابت با کاهش سطح cAMP عمل می کند، در نتیجه محتوای ملانین در ملانوسیت ها را با مهار مسیرهای سنتز بیشتر کاهش می دهد [98]. محققان همچنین داروی خوراکی دیگری، مهارکننده پمپ پروتون (PPI)، امپرازول را روی پوست تغییر رنگ داده استفاده کردند که می تواند از تشکیل رنگدانه نیز جلوگیری کند. اعتقاد بر این است که PPI ها با مسدود کردن جذب مس تیروزیناز، با ATP7A تداخل می کنند، که منجر به تخریب آن و در نتیجه کاهش ملانوژنز می شود [99].

به طور خلاصه، تک درمانی با HQ موضعی یا درمان ترکیبی با رتینوئیدها و کورتیکواستروئیدها بیشترین شواهد اثربخشی را در درمان ملاسما دارد. با این حال، درمان موضعی به دلیل بهبود آهسته، عودهای مکرر، یا عوارض جانبی مانند تحریک پوست، اریتم و هیپرپیگمانتاسیون پس از التهابی (PIH) [100،101] یا در دسترس نبودن برخی مواد درمانی در اتحادیه اروپا می‌تواند برای بیمار رضایت‌بخش نباشد. . به این دلایل، هم پزشکان در عمل بالینی روزمره و هم بیماران به دنبال روش‌های جایگزین، مؤثر و ایمن برای درمان ملاسما هستند.

سیکلواکسیژناز ۲ (COX-2) نیز یکی از عوامل مهم در ایجاد ملانوژنز بیش از حد است که ناشی از اشعه UV می‌شود. بررسی‌ها نشان داده است که خاموش کردن بیان COX-2 با استفاده از کاهش بیان آن توسط RNA مداخله گر کوچک (siRNA) منجر به کاهش تولید و فعالیت تیروزیناز و عوامل ملانوژن مانند TRP1، TRP2، گلیکوپروتئین ۱۰۰ و MITF می‌شود. همچنین، این سلول‌ها کاهش تولید ملانین ناشی از α-MSH را نشان دادند که COX-2 را به یک گزینه درمانی مهم در ملاسما تبدیل می‌کند.

اگرچه تمام صورت در معرض نور خورشید قرار می‌گیرد، ملاسما معمولاً در مناطقی از صورت که غدد چربی فعال هستند مانند گونه ها، پیشانی و لب فوقانی رخ می‌دهد. این ممکن است به دلیل توانایی سباسه‌ها در ترشح سیتوکین‌ها و فاکتورهای رشد تنظیم‌کننده ملانوژنز باشد. همچنین، کشت سلولی سبوسیت‌ها همراه با ملانوسیت‌ها نشان داد که می‌تواند ملانوژنز را القا کند، که نشان می‌دهد عواملی که از سبوسیت‌ها ترشح می‌شوند نقش مهمی در این فرآیند دارند. افزایش فعالیت سوپراکسید دیسموتاز و کاهش سطح گلوتاتیون در ملاسما نشان دهنده وجود استرس اکسیداتیو بالا است.

افزایش تعداد سلول‌های ماست سل در پوست ملاسما، نسبت به پوست سالم، بسیار بیشتر است. این سلول‌ها در مناطقی از پوست که الاستوز بیشتری دارند حضور دارند و تعداد آنها با مقدار الاستین در پوست که تحت تأثیر اشعه ماوراء بنفش قرار می‌گیرد، مرتبط است. پژوهش‌ها نشان داده است که توسعه الیاف الاستیک در الاستوز خورشیدی به صورت مستقیم توسط سلول‌های ماست سل تحریک شده و یا به صورت غیرمستقیم توسط سلول‌های دیگر ایجاد تحریک می‌شود. سلول‌های ماست سل پس از تابش اشعه ماوراء بنفش آنزیم‌های تریپتاز، گرانزیم B و متالوپروتئینازهای ماتریکس خارج سلولی فعال می‌شوند که با تجزیه کلاژن IV در غشای پایه همراه است. هیستامین که توسط سلول‌های تحت تأثیر اشعه ماوراء بنفش ترشح می‌شود، به گیرنده هیستامین 2 متصل می‌شود، مسیر تیروزیناز را فعال می‌کند و ملانوژنز را القا می‌کند. در ارتباط با افزایش عروق نیز، پوست مبتلا به ملاسما به میزان بیشتری نسبت به پوست سالم عروق دارد. این به دلیل افزایش تعداد سلول‌های ماست سل است که با ترشح فاکتورهای رشدی مانند bFGF، VEGF و TGF-β تکثیر عروق را ایجاد می‌کنند. VEGF همچنین در کراتینوسیت‌ها تنظیم می‌شود و گیرنده‌های عملکردی VEGF روی سلول‌های ملانوسیت نیز یافت می‌شود. در اینجا، فاکتور آنژیوژنتیک به عنوان متابولیت‌های اسید آراشیدونیک و فسفولیپاز A2 را تحریک می‌کند. همچنین، سطح فاکتورهای آنژیوژنتیک با اندازه، تراکم و قطر عروق در پوست آسیب دیده افزایش می‌یابد. آسیب به غشای پایه نیز منجر به فراهم شدن محیطی برای مهاجرت ملانوسیت‌ها و مولکول‌های ملانین به داخل درم می‌شود که به عود و تداوم ملاسما کمک می‌کند. همچنین، وجود عوامل ژنتیکی نیز به عنوان یک عامل خطر مهم در ابتلا به ملاسما مطرح است. استعداد خانوادگی و وجود تاریخچه خانوادگی ملاسما در بیشتر موارد به تأیید رسیده است. تحلیل ژنتیکی نشان داده است که برخی از ژن‌ها در پوست مبتلا به ملاسما بیشتر بیان می‌شوند، مانند ژن‌های مرتبط با تولید ملانین و ژن‌های مرتبط با متابولیسم لیپید. در کل، هنوز نیاز به بررسی بیشتر در این زمینه وجود دارد تا الگوهای دقیق ترکیبی از عوامل متعددی که در بروز ملاسما نقش دارند، شناسایی شوند.

3-3 کپسول های شیمیایی

در درمان ملاسما، معمولاً از روش لایه برداری شیمیایی استفاده می‌شود. این روش مزیت‌هایی دارد که از جمله محدوده کاربرد مواد و عمق نفوذ آنها است که به نیاز بیماران تنظیم می‌شود. در این روش، از لایه‌برداری سطحی یا با عمق متوسط استفاده می‌شود و معمولاً به صورت هم‌افزایی با درمان موضعی، سایر درمان‌های داخل مطب و محافظت از نور انجام می‌شود.

به‌رغم مزایای لایه برداری شیمیایی در درمان ملاسما، عیب اصلی آن احتمال بروز عوارض مثل افزایش رنگ پوست (PIH) است که معمولاً در بیماران آسیایی با نوع پوست Fitzpatrick III-IV رخ می‌دهد. به همین دلیل، لایه برداری عمیق معمولاً در درمان ملاسما استفاده نمی‌شود زیرا ممکن است به همراه عوارض احتمالی مانند PIH و هایپرپیگمانتاسیون، جای زخم، عفونت‌های ثانویه پوست آسیب دیده، اریتم پس از التهاب مداوم، تشکیل میلیا یا بهبود غیرطبیعی روبرو شوید.

در لایه برداری شیمیایی، از انواع مواد شیمیایی مختلفی استفاده می‌شود که شامل اسیدهای آلفا و بتا هیدروکسی مانند گلیکولیک، سالیسیلیک، لیپوهیدروکسی، پیروویک، لاکتیک، بادام، فرمول جسنر، آزلائیک و تری کلرواستیک اسید (TCA) می‌شوند. این مواد شیمیایی برای درمان ملاسما مقاوم بوده و برای اثربخشی آنها تحقیقات گسترده‌ای انجام شده است.

برای مثال، یک تحقیق به مقایسه اثر درمانی و تحمل اسید گلیکولیک 35٪ (GA) با اسید سالیسیلیک در ترکیب با اسید ماندلیک (20٪ اسید سالیسیلیک و 10٪ اسید ماندلیک) و اسید فیتیک در بیماران ملاسما هندی پرداخته است. در این تحقیق، هر گروه به مدت 4 هفته قبل از عمل با 4٪ هیدروکینون (HQ) و 0.05٪ ترتینوئین آماده شد. لایه برداری شیمیایی تا هفته دوازدهم هر ۱۴ روز یکبار انجام شد. نتایج نشان داد که بهبود در همه 3 گروه مشاهده شد، اما بهبود در گروهی که از اسید گلیکولیک استفاده شده بود نسبت به گروه مقایسه‌ای به نام گروه C و در گروهی که از ترکیب اسید سالیسیلیک و اسید ماندلیک استفاده شده بود نسبت به گروه C به شکل آماری معنی‌دار بود، اما تفاوت معنی‌داری بین گروه اسید گلیکولیک و ترکیب اسید سالیسیلیک و اسید ماندلیک وجود نداشت.

توجه: ممکن است برای تفهیم بهتر مطلب، نیاز به ترجمه و توضیحات بیشتری داشته باشد. لطفاً در صورت نیاز به اطلاعات بیشتر یا توضیحات دقیق‌تر، با متخصصین پزشکی مرتبط مشورت کنید.

لایه برداری شیمیایی یک روش معمول در درمان ملاسما است که اغلب از مواد شیمیایی مختلف استفاده می‌کند. در یک مطالعه توسط ساهو و همکاران، تفاوت اثربخشی سه نوع لایه برداری با استفاده از 15٪ اسید تری کلرواستیک (TCA)، 30٪ اسید گلیکولیک (GA) و 92٪ اسید لاکتیک بررسی شد. نتایج نشان داد که اسید تری کلرواستیک 15٪ به اندازه اسید گلیکولیک 30٪ موثر بوده‌اند، در حالی که هر دو از آنها از اسید لاکتیک 92٪ عملکرد بهتری داشته‌اند. با این حال، بیماران بهتر تحمل اسید گلیکولیک داشتند. بنابراین، پس از در نظر گرفتن مشخصات بیمار، هر یک از این لایه برداری‌ها می‌توانند در عمل بالینی استفاده شوند. محققان پیشنهاد می‌دهند که لایه برداری از اسید گلیکولیک 30٪ بهترین گزینه از این سه نوع لایه برداری است. با این حال، برای پوست‌های پیر، نازک و حساس، اسید لاکتیک ممکن است ترجیح داده شود.

یک ماده دیگر که اخیراً برای درمان ملاسما استفاده شده است، اسید کوجیک است که به عنوان یک مهارکننده تیروزیناز عمل می‌کند و به کیلاسیون مس اعمال می‌شود. بهترین نتایج در ترکیب با سایر مواد مثل هیدروکینون برای تقویت اثر آن به دست می‌آید. در یک مطالعه، اثربخشی 2٪ اسید کوجیک در ترکیب با 2٪ هیدروکینون و 10٪ اسید گلیکولیک بهتر از ترکیب 2٪ هیدروکینون و 10٪ اسید گلیکولیک به تنهایی نشان داده شد. به دلیل اثربخشی بالا، اسید کوجیک می‌تواند در بیماران مبتلا به عدم تحمل درمان خط اول استفاده شود.

همچنین از رتینوئیک اسید نیز به عنوان لایه برداری با غلظت بالاتری نسبت به درمان موضعی روزانه استفاده می‌شود. اثرات لایه برداری با رتینوئیک اسید قابل مقایسه با استفاده از گلیکولیک اسید 70٪ بوده است. این ماده همچنین به عنوان ماسک با غلظت بالا (10٪) استفاده شده و بهبود بسیار خوبی در بیماران ملاسما ایجاد کرده است.

به طور کلی، لایه برداری شیمیایی که به تنهایی یا در ترکیب با درمان‌های موضعی و لیزری استفاده می‌شود، حتی در موارد ملاسمای مقاوم به اثرات درمانی خوبی دست می‌یابد و این اثرات را تسریع می‌کند. با این حال، به دلیل عوارض جانبی احتمالی و تغییر رنگ پوست پس از التهاب، به خصوص در افرادی که رنگ پوست تیره‌تری دارند، باید با احتیاط مصرف شوند.

درمان‌های سنتی ملاسما ممکن است مؤثر باشند، اما به دلیل ماهیت مقاوم و عودکنندگی این بیماری، بیماران اغلب به دنبال روش‌های درمانی جدیدی هستند که باعث بهبود سریع‌تر آنها شود. از جمله این روش‌ها، لیزر درمانی و درمان مبتنی بر نور می‌باشند. این روش‌ها حذف ملانین را تسریع می‌کنند، اما هدفشان مستقیماً تولید خود ملانین نیست، بلکه به حذف آنها کمک می‌کنند.

لیزرهای پالسی شدید (IPL)، لیزرهای روانی کم سوئیچ کیو، لیزرهای فرکشنال غیرآبلاتیو (NAFL) و لیزرهای پیکوثانیه از جمله روش‌های رایج درمان ملاسما هستند. این روش‌ها می‌توانند مؤثر باشند، اما خطر عود بیماری در طول زمان وجود دارد و برخی از تکنیک‌ها می‌توانند باعث افزایش خطر هیپرپیگمانتاسیون (افزایش رنگ پوست) یا هیپوپیگمانتاسیون (کاهش رنگ پوست) پس از التهاب شوند. به همین دلیل بسیار مهم است که به بیماران توضیح داده شود که این روش‌ها تنها می‌توانند حذف ملانین را تسریع کنند، اما همچنان یک درمان مسبب این بیماری هستند.

روش‌های درمانی بهینه می‌توانند اقدامات چند عاملی باشند، به عنوان مثال، ترکیب درمان موضعی که تولید ملانین و انتقال ملانوزوم‌ها به کراتینوسیت‌ها را مهار می‌کند و همچنین لیزر یا درمان مبتنی بر نوری که حذف ملانین را تسریع می‌کند. همچنین، لازم به ذکر است که لیزر درمانی و نور درمانی نیز می‌توانند به طور موثر در درمان بیماری‌ها و شرایط دیگر با هایپرپیگمانتاسیون مورد استفاده قرار گیرند.

در سال 1983، اندرسون و پریش برای اولین بار از لیزر درمانی در درمان بیماری‌های پوستی استفاده کردند. آنها متوجه رابطه بین آسیب انتخابی ساختارهای رنگدانه‌ای در پوست با استفاده از پالس‌های کوتاه مناسب از تابش نوری شدند. این تکنولوژی بعدها در درمان‌های متعددی برای بیماری‌های پوستی و نقص‌های آرایشی مورد استفاده قرار گرفته است.

IPL یک روش درمانی است که از یک لامپ قوس الکتریکی تشکیل شده است و با ایجاد پالس‌های نوری به طول موج‌های مختلف (از 515 نانومتر تا 1200 نانومتر)، باعث حذف نقاط تیره و پیگمانتاسیون‌های پوستی می‌شود. این روش از فیلترهای خاصی برای جذب انتخابی رنگدانه‌های مشخص (مانند ملانین و هموگلوبین) استفاده می‌کند. یکی از مزایای این روش قابلیت نفوذ در سطوح مختلف پوست است. پالس‌های این روش معمولاً کمتر از یک میلی ثانیه طول می‌کشند که باعث حرارت بهتر و کاهش خطر بروز علائم پس از درمان می‌شود.

به هر حال، باید با احتیاط به میزان انرژی استفاده شود زیرا مقادیر بیش از حد، ملانوسیت‌ها را به فعالیت زیاد تحریک می‌کنند و ممکن است پیگمانتاسیون ناخواسته ایجاد شود. استفاده از این روش ترکیبی با دیگر درمان‌ها، مانند HQ و کرم‌های ترکیبی، بهترین نتایج را به ارمغان می‌آورد. برخی از تحقیقات نشان داده‌اند که درمان ترکیبی IPL و HQ کاهش معنی‌داری در شاخص ملانین را ایجاد کرده و اثر مثبت‌تری داشته است.

از لیزرهای کیو سوئیچ نیز در درمان ملاسما استفاده می‌شود. این لیزرها با شدت بالا و مدت زمان پالس کوتاه، تاثیرات درمانی را روی پوست ایجاد می‌کنند. از لیزرهای مختلفی با طول موج‌های متفاوت استفاده می‌شود. استفاده از تکنیک تونینگ لیزری، به همراه درمان‌های مختلف موضعی، به نتایج بهتر و کاهش خطر عود ملاسما منجر می‌شود.

هر چند روش‌های لیزری و نوری در درمان ملاسما مؤثر هستند، اما انتخاب روش مناسب و ترکیب آن با سایر درمان‌ها بسیار مهم است. همچنین، پیش از اقدام به انجام هر نوع درمان، مشاوره با پزشک متخصص توصیه می‌شود.

لیزرهای فرکشنال از نور متمرکز شده به صورت ستون‌های نازک استفاده می‌کنند تا آسیب‌های حرارتی ریزی در پوست ایجاد کنند. این لیزرها بخش‌های آسیب دیده پوست را با مناطق غیرآسیب‌دیده ترکیب می‌کنند (بازسازی کسری)، که باعث سریع‌تر شدن ترمیم و کاهش التهاب می‌شود. لایه‌برداری فرکشنال شامل دو نوع استفاده از لیزر، شامل NAFL و لیزر فرکشنال فرسایشی (AFL) می‌شود.

در مورد NAFL، مولکول آب موجود در بافت‌ها هدف قرار می‌گیرد ولی ستون‌هایی از آسیب انعقادی (کوچک و نازک) در درم تشکیل می‌شود و لایه‌های غیرآسیب‌دیده نیز باقی می‌مانند. شایع‌ترین علامت بلافاصله پس از عمل، قرمزی و تورم است. در این نوع لیزر از چهار طول موج مختلف استفاده می‌شود: 1440 نانومتر، 1540 نانومتر، 1550 نانومتر و 1927 نانومتر. این لیزرها با نفوذ امواج مادون قرمز میانی از محل اتصال پوستی-اپیدرمی تا وسط لایه مشبک درم (حدود 1500 میکرون عمق نفوذ)، تحریک تولید کلاژن و بازسازی پوست را تحریک می‌کنند. لیزر تولیوم NAFL با طول موج 1927 نانومتر دیرتر از سایر NAFL ها معرفی شده است و ضریب جذب آب بسیار بیشتری نسبت به لیزرهای 1440، 1540 و 1550 نانومتر دارد. به همین دلیل تنها تا عمق حدود 200 میکرون نفوذ می‌کند که به محل اتصال پوست به اپیدرم، لایه‌های سطحی درم و موقعیت‌های منطقه اصلی ملانوزوم ها و ملانوفاژها تأثیر می‌گذارد. از دیدگاه بالینی، به‌نظر می‌رسد استفاده از NAFL نسبت به درمان‌های لیزر IPL یا Q-switched پاسخ بالینی پایدارتری ارائه می‌دهد، به‌ویژه زمانی که بیماران از درمان‌های موضعی مهارکننده تیروزیناز قبل و بعد از جراحی استفاده می‌کنند. مطالعات متعددی اثربخشی NAFL ها را نشان می‌دهد. با این حال، عود ضایعات رنگدانه‌ای برای همه انواع NAFL اتفاق می‌افتد و بر اساس داده‌ها، عود در بازه زمانی 3 تا 6 ماه پس از توقف درمان رخ می‌دهد، در حالی که با IPL و Q-switched، این عود در اوایل 3 ماه پس از توقف درمان رخ می‌دهد.

لیزرهای پیکوثانیه نیز از لیزرهای پیشرفته‌ای هستند که پالس‌های بسیار کوتاه در حوزه پیکوثانیه تولید می‌کنند. مدت زمان کوتاه‌تر پالس لیزر باعث تکه‌تکه شدن ملانین می‌شود که به جای فتوترمال، فتوآکوستیک است. این لیزرها در از بین بردن رنگدانه‌ها بدون ایجاد آسیب حرارتی به بافت‌های اطراف موثرتر عمل می‌کنند. لیزرهای Picosecond با هدهایی با طول‌های مختلف 532 نانومتر، 755 نانومتر و 1064 نانومتر در دسترس هستند. با توجه به پتانسیل لیزرهای پیکوثانیه برای عمل از طریق مکانیسم‌های فوتوآکوستیک، آنها ممکن است یک روش درمانی جدید و مناسب برای بیماران مبتلا به ملاسما باشند. در مطالعاتی که در این زمینه انجام شده‌اند، لیزرهای پیکوثانیه به عنوان یکی از گزینه‌های درمانی پیشنهاد شده‌اند.

همچنین ذکر RF میکروسوزن که یک تکنیک لیزری نیست و مکانیسم اثر آن ایجاد موج الکترومغناطیسی با فرکانس رادیویی است که در تماس با بافت با امپدانس مواجه می شود و انرژی حرارتی تولید می کند و تولید انرژی حرارتی را تحریک می کند، قابل ذکر است. کلاژن. این تکنیک در سال های اخیر به دلیل نتایج بسیار امیدوارکننده آن در افزایش تنش پوست، سفت و تحریک تولید کلاژن و درمان پیری پوست و همچنین ایمنی بالا و زمان بهبودی کوتاه پس از درمان، بسیار محبوب شده است. یک مکمل عالی برای ملاسما درمانی [231,232]. علاوه بر این، فناوری RF مستقل از رنگدانه است، به این معنی که می توان آن را با خیال راحت در بیمارانی با تمام فتوتیپ های پوستی استفاده کرد و خطر تغییر رنگ آن کم است، مگر اینکه حرارت بیش از حد بافت یا سوختگی قوس بر روی سطح پوست به دلیل درمان نامناسب وجود داشته باشد [233]. ]. درمان میکرونیدل RF را می توان با استفاده موضعی از داروهای مهارکننده تیروزیناز ترکیب کرد [234]. با این حال، قبل از اینکه این روش به طور گسترده در درمان ملاسما استفاده شود، تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.

3.4. مزوتراپی

مزوتراپی شایان ذکر است، زیرا این روش به طور گسترده ای در درماتولوژی زیبایی و ترمیمی استفاده می شود. با این حال، گزارش های علمی در مورد استفاده از آن در درمان ملاسما محدود است. محققان نتایج استفاده از مواد مختلف از جمله TA، ویتامین C، گلوتاتیون یا حتی تریامسینولون را در درمان ملاسما ارائه می دهند. بیشترین شواهد برای استفاده از TA برای مزوتراپی در این بیماری وجود دارد، اما استفاده از اسید اسکوربیک یا گلوتاتیون نیاز به تحقیقات بیشتری دارد.

هنگامی که TA به صورت خوراکی استفاده می شود، به طور موثری از ملانوژنز جلوگیری می کند. خلیلی و همکاران مقالاتی را برای مطالعات استفاده از مزوتراپی با TA در درمان ملاسما مرور کرد. نویسندگان 15 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را برای ارزیابی اثربخشی مزوتراپی TA وارد کردند. مطالعات کاهش قابل توجهی در اندازه ناحیه آسیب دیده و MASI گزارش کردند. این روش ها در فواصل 1 تا 6 هفته انجام شد. سوراخ‌ها به عمق 1 میلی‌متر، هر 1 سانتی‌متر، با استفاده از یک سوزن 28 تا 30 گرمی انجام شد. فراوانی عودها در مطالعات فردی از 0 تا 100 درصد متغیر بود، اما حتی در مورد عود، درجه رنگدانه پوست کمتر از ابتدا بود [235].

کار ممتاز و همکاران. [236] نیز مورد توجه است. آنها اثربخشی مزوتراپی را با TA و پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) مقایسه کردند. به گفته محققان، PRP بعد از 4، 12 و 14 هفته نتایج بهتری نسبت به TA نشان داد. بنابراین، آنها استدلال کردند که PPR در درمان طولانی مدت ملاسما با مزوتراپی موثرتر از TA است. علاوه بر این، سارکار و گوپتا [237]، در یک بررسی سیستماتیک، مزوتراپی با PRP را به عنوان یک عامل موثر در درمان ملاسما معرفی کردند که سنتز ملانین را به صورت چند سطحی و چند جهته مهار می‌کند.

به گفته محققان، پی آر پی را می توان با میکرونیدلینگ نیز با نتایج خوبی استفاده کرد. آنها PRP را به عنوان یک روش موثر برای درمان ملاسما، حتی در تک درمانی معرفی می کنند. فاکتورهای رشد موجود در PRP، به عنوان مثال، TGF-β، میزان تیروزیناز و TRP را کاهش می‌دهند و همچنین تأثیر مثبتی بر سنتز کلاژن، کیفیت و بافت پوست، و همچنین فرآیندهای پیری نوری معکوس دارند [238,239]. با این حال، آنها بر نیاز به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بزرگ در این راستا تأکید می‌کنند تا این روش بتواند به بخشی از تمرین بالینی روزمره در درمان ملاسما تبدیل شود.

همچنین باید بر نقش میکرونیدلینگ تاکید شود که در ترکیب با مواد فعال مانند مهارکننده‌های تیروزیناز، TA، ویتامین C، PRP به نظر می‌رسد یک روش درمانی اضافی و مکمل موثر و ایمن با میزان عود نسبتاً کم است و می‌تواند در عمل پزشکی روزانه استفاده شود [240,241,242].

3.5. پیشگیری

محافظت از نور برای درمان و کنترل ملاسما اساسی است. صرف نظر از انتخاب روش درمان، محافظت در برابر آفتاب در جلوگیری از ایجاد ضایعات هیپرپیگمانتاسیون جدید و تشدید ضایعات موجود بسیار مهم است. طبق گزارش‌های اخیر، نور مرئی، به‌ویژه نور مرئی پرانرژی (HEVL) و تابش امواج بلند UVA (UVA1)، نقش مهمی در پاتوفیزیولوژی ملاسما، به‌ویژه در افراد با رنگ‌های تیره‌تر ایفا می‌کند [243,244,245]. محافظت از نور صرف نظر از نوع رنگ چهره به همان اندازه مؤثر است. با این حال، بیماران با پوست تیره تر تمایل به استفاده از اقدامات محافظت از نور کمتر دارند. علاوه بر این، درصد زیادی از بیماران به توصیه‌های محافظت از نور، از جمله استفاده صحیح از ضدآفتاب‌ها، پایبند نیستند [243].

کارشناسان استفاده از کرم ضد آفتاب با طیف وسیع UVA/UVB با فاکتور حفاظتی بالا در برابر آفتاب (≥SPF 30+) و محافظت بالا در برابر UVA1 و HEVL را توصیه می کنند. این نیاز به استفاده از فیلترهای معدنی با طیف وسیعی از عملکرد با اکسید روی و دی اکسید تیتانیوم و فیلترهای رنگی با ترکیبات آهن دارد که محافظت در برابر HEVL و UVA1 را فراهم می کند [245,246,247]. کرم‌های ضد آفتاب ملاسما باید حاوی مواد دیگری باشند که به درمان این بیماری پوستی کمک می‌کنند (مانند آنتی‌اکسیدان‌ها، عوامل ضدالتهابی، تعدیل‌کننده‌های ایمنی) یا عوامل رنگ‌زدایی که پاسخ به درمان را بهبود می‌بخشند. فرمول با کیفیت بالا باعث بهبود پایبندی می شود. بنابراین، این آماده سازی باید بر پایه آب، بدون چربی و به راحتی بدون باقی ماندن آثار سفید روی پوست استفاده شود. ضد آفتاب های رنگی متناسب با رنگ پوست به عنوان استتار عمل می کنند و رضایت بیمار را افزایش می دهند [243].

4. نتیجه گیری

برنامه های درمانی برای بیماران مبتلا به ملاسما معمولاً با مدیریت یا حذف عوامل خطر، محافظت شدید در برابر اشعه ماوراء بنفش و استفاده موضعی از عوامل روشن کننده آغاز می شود. درمان های موضعی می توانند به طور موقت وضعیت پوست را بهبود بخشند، اما مشکل اغلب عود می کند. اصول اصلی درمان تغییر رنگ در ملاسما شامل مهار مسیرهای سنتز ملانین، کاهش انتقال ملانوزوم از ملانوسیت به کراتینوسیت و تسریع مسیرهای حذف ملانین است. فرآیند پیری پوست و نئوواسکولاریزاسیون بیش از حد نیز بسیار مهم به نظر می رسد. بنابراین، درمان تغییرات هیپرپیگمانتاسیون به تنهایی منجر به مزایای مورد انتظار نخواهد شد. بلکه باید با روش های موثر احیا کننده و محافظت موثر در برابر نور ترکیب شود. به نظر می رسد بحث های مناسب و برقراری ارتباط با بیمار در روند درمانی برای دستیابی به پایبندی و انطباق خوب در این روش طولانی مدت، زمان بر و دشوار کلیدی است.